刑事自诉状(范本)
自诉人（或代为告诉人）：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式（法人或者其他组织自诉的，应写明名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式。代为告诉人应是被害人的法定代理人或近亲属，且应当提供与被害人关系的证明和被害人不能亲自告诉的原因的证明）。
被告人：姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。
诉讼请求：写明请求法院追究被告人的具体罪名（如提起附带民事自诉的，还应写明要求被告人承担的具体民事责任，要求损害赔偿的，应写明具体的赔偿金额，且开头的“刑事自诉状”应写为“刑事附带民事自诉状”）。
事实和理由：
写明被告犯罪事实及构成犯罪的法律依据（被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。）。
此致
××××人民法院
自诉人（或代为告诉人）：（签名或盖章）
××××年×月×日
附：1．本诉状副本×份（按被告人数确定）；
2．证据及来源、证人的姓名、住址、联系方式等；
3．其他材料××份。
填表说明：
1、本诉状用于被害人、法定代理人或近亲属提起或代为提起的自诉案件，其应是符合刑事诉讼法第二百零四条的所规定的案件，即1、告诉才处理案件；2、被害人有证据证明的轻微刑事案件；3、被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究被告刑事责任的案件。
2、提起自诉应当提交刑事自诉状；同时提起附带民事诉讼的，应当提交刑事附带民事自诉状。